Texte du document
Deux documents : (A) l'avis de sinistre à votre assureur ; (B) la déclaration de personne lésée au procureur du Roi, pour être informé de l'enquête et pouvoir réclamer réparation aux auteurs.
A. Avis de sinistre à l'assureur
[PRÉNOM NOM]
[ADRESSE, CODE POSTAL, COMMUNE]
[TÉLÉPHONE] · [COURRIEL]
[NOM DE L'ASSUREUR] — Service sinistres
[VIA LE COURTIER ___, LE CAS ÉCHÉANT]
[ADRESSE]
Contrat : [ASSURANCE AUTO — OMNIUM / MINI-OMNIUM / ASSURANCE HABITATION (INCENDIE)] n° [NUMÉRO]
[COMMUNE], le [DATE]
Objet : Avis de sinistre — [VÉHICULE INCENDIÉ / DÉGRADÉ] / [LOGEMENT DÉGRADÉ] le [DATE] lors des émeutes à [COMMUNE]
Madame, Monsieur,
Conformément à l'article 74 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, je vous donne avis du sinistre suivant.
1. Les faits
Date et heure : le [DATE], vers [HEURE].
Lieu : [RUE, COMMUNE].
Circonstances : en marge des émeutes du [DATE] à [COMMUNE], [MON VÉHICULE STATIONNÉ ___ A ÉTÉ INCENDIÉ / RENVERSÉ / VANDALISÉ] / [LES VITRES / LA PORTE / LA FAÇADE DE MON LOGEMENT ONT ÉTÉ BRISÉES / DÉGRADÉES].
Date à laquelle j'en ai eu connaissance : le [DATE].
Plainte : déposée le [DATE] auprès de la zone de police [NOM], procès-verbal n° [NUMÉRO].
2. Le bien endommagé
[VÉHICULE : MARQUE, MODÈLE, IMMATRICULATION [___], NUMÉRO DE CHÂSSIS [___], DATE DE PREMIÈRE MISE EN CIRCULATION [___], KILOMÉTRAGE [___]. LIEU OÙ IL SE TROUVE : [___].]
[LOGEMENT : ADRESSE, PROPRIÉTAIRE OU LOCATAIRE, PIÈCES ET ÉLÉMENTS TOUCHÉS : [___].]
3. Les dommages (estimation provisoire)
Élément Description Montant estimé
[VÉHICULE / VITRAGES / PORTE] [___] [MONTANT] €
[CONTENU : OBJETS DÉTRUITS OU VOLÉS] [___] [MONTANT] €
[FRAIS : REMORQUAGE, GARDIENNAGE, FERMETURE PROVISOIRE, LOGEMENT TEMPORAIRE] [___] [MONTANT] €
Total provisoire [MONTANT] €
4. Mes demandes
1. Enregistrer le sinistre et m'adresser un numéro de dossier.
2. Désigner un expert et m'indiquer la date de sa visite.
3. M'indiquer par écrit les garanties, franchises et la valeur retenue [POUR LE VÉHICULE].
4. [ASSISTANCE : VÉHICULE DE REMPLACEMENT / RELOGEMENT, SI LE CONTRAT LE PRÉVOIT.]
Pièces jointes : attestation de plainte, photos datées, [CERTIFICAT D'IMMATRICULATION / TITRE DE PROPRIÉTÉ OU BAIL], factures ou devis.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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[PRÉNOM NOM]
B. Déclaration de personne lésée
[PRÉNOM NOM], né(e) le [DATE DE NAISSANCE] à [LIEU DE NAISSANCE], [PROFESSION]
Domicile : [ADRESSE, CODE POSTAL, COMMUNE]
Monsieur / Madame le Procureur du Roi
Parquet de [ARRONDISSEMENT] — secrétariat
[ADRESSE]
[COMMUNE], le [DATE]
Objet : Déclaration de personne lésée — procès-verbal n° [NUMÉRO] du [DATE] — [VÉHICULE INCENDIÉ / LOGEMENT DÉGRADÉ] lors des émeutes du [DATE]
Monsieur le Procureur du Roi, / Madame la Procureure du Roi,
Conformément à l'article 5bis du Titre préliminaire du Code de procédure pénale, je déclare avoir subi un dommage découlant d'une infraction et acquérir la qualité de personne lésée :
fait générateur du dommage : [INCENDIE / DÉGRADATION] de [MON VÉHICULE IMMATRICULÉ ___ / MON LOGEMENT SITUÉ ___] le [DATE] à [COMMUNE], faits ayant fait l'objet du procès-verbal n° [NUMÉRO] ;
nature du dommage : [DESTRUCTION DU VÉHICULE / DÉGÂTS AU LOGEMENT ET AU CONTENU], frais [DE REMORQUAGE, DE RELOGEMENT, ___] — estimation provisoire [MONTANT] € ;
intérêt personnel : je suis [PROPRIÉTAIRE / LOCATAIRE / UTILISATEUR HABITUEL] du bien endommagé.
Je souhaite être informé(e) du classement sans suite éventuel, de la mise à l'instruction et des audiences. Si des auteurs sont identifiés, je me réserve le droit de me constituer partie civile.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Procureur du Roi, / Madame la Procureure du Roi, l'expression de ma haute considération.
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[PRÉNOM NOM]
AVANT D'ENVOYER — supprimez cette partie
Assureur : avis dès que possible et au plus tard dans le délai du contrat ; un délai dépassé ne peut pas vous être opposé si l'avis a été donné aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire (art. 74, loi du 4 avril 2014). Action contre l'assureur : 3 ans (art. 88).
Quelle assurance ? La RC auto obligatoire indemnise les dommages que vous causez aux autres ; pour votre propre véhicule, regardez vos garanties (omnium, incendie, vandalisme). Pour le logement : votre assurance habitation ; si vous êtes locataire, prévenez aussi le propriétaire par écrit.
Personne lésée : la déclaration peut être remise à la police lors de la plainte (un formulaire vous est remis) ou envoyée au secrétariat du parquet par lettre recommandée ou par voie électronique (art. 5bis).
Aide de l'État : la Commission pour l'aide financière aux victimes d'actes intentionnels de violence intervient pour un préjudice physique ou psychique important (art. 31, loi du 1er août 1985), pas pour des dégâts à une voiture ou à un logement.
Contre les auteurs : l'action en réparation se prescrit par 5 ans à partir du lendemain du jour où vous connaissez le dommage et l'identité du responsable, et au plus tard 20 ans après les faits (art. 2262bis, ancien Code civil).
Les champs entre [CROCHETS ET EN MAJUSCULES] sont à compléter ou à supprimer. Les choix possibles sont séparés par une barre oblique. © Layers (layers.md), licence CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Modèle, pas un conseil juridique.
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