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Deux documents pour un particulier : (A) la déclaration de sinistre à votre assureur ; (B) la requête à la Commission d'indemnisation des victimes d'infractions (CIVI) si l'assurance ne paie pas ou pas assez.
A. Déclaration de sinistre à l'assureur
[PRÉNOM NOM]
[ADRESSE, CODE POSTAL, VILLE]
[TÉLÉPHONE] · [COURRIEL]
[NOM DE L'ASSUREUR] — Service sinistres
[ADRESSE]
Contrat : [ASSURANCE AUTOMOBILE / MULTIRISQUE HABITATION] n° [NUMÉRO]
[VILLE], le [DATE]
Objet : Déclaration de sinistre — [VÉHICULE INCENDIÉ / LOGEMENT DÉGRADÉ] le [DATE] lors des violences urbaines à [VILLE]
Madame, Monsieur,
Conformément à l'article L. 113-2, 4°, du Code des assurances, je vous déclare le sinistre suivant.
Les faits. Le [DATE], vers [HEURE], lors des violences urbaines à [VILLE], [MON VÉHICULE [MARQUE, MODÈLE], IMMATRICULÉ [IMMATRICULATION], STATIONNÉ [ADRESSE], A ÉTÉ INCENDIÉ / DÉGRADÉ] [OU : MON LOGEMENT SITUÉ [ADRESSE, ÉTAGE] A SUBI ___ : VITRES BRISÉES, PORTE FORCÉE, DÉGÂTS DE FUMÉE, VOL DE ___]. J'en ai eu connaissance le [DATE] à [HEURE].
Plainte déposée le [DATE] auprès de [COMMISSARIAT / GENDARMERIE], récépissé n° [NUMÉRO] joint.
Dommages : [DESCRIPTION]. Estimation provisoire : [MONTANT] €. [LE VÉHICULE A ÉTÉ ENLEVÉ PAR ___ ET SE TROUVE À ___.]
Je vous demande :
1. d'enregistrer ce sinistre et de m'indiquer le numéro de dossier ;
2. de missionner un expert et de m'indiquer les garanties applicables (incendie, vandalisme, vol, émeutes, dommages tous accidents), la franchise et, pour le véhicule, la valeur retenue ;
3. [DE ME FOURNIR UN VÉHICULE DE REMPLACEMENT SI MON CONTRAT LE PRÉVOIT / DE PRENDRE EN CHARGE MON RELOGEMENT SI LE LOGEMENT EST INHABITABLE].
Pièces jointes : récépissé de plainte ; photographies ; [CERTIFICAT D'IMMATRICULATION ; PROCÈS-VERBAL DE CONTRÔLE TECHNIQUE / FACTURES DES BIENS ENDOMMAGÉS].
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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[PRÉNOM NOM]
B. Requête en indemnisation à la CIVI (véhicule incendié ou biens détruits)
Commission d'indemnisation des victimes d'infractions (CIVI)
Tribunal judiciaire de [VILLE DE VOTRE DOMICILE OU DU LIEU DES FAITS]
[ADRESSE]
Requérant : [PRÉNOM NOM], né(e) le [DATE] à [LIEU], [PROFESSION]
[ADRESSE] · [TÉLÉPHONE] · [COURRIEL]
[VILLE], le [DATE]
Objet : Requête en indemnisation — [DESTRUCTION PAR INCENDIE DE MON VÉHICULE / DESTRUCTION ET DÉGRADATION DE MES BIENS] le [DATE] à [VILLE] (articles 706-14 et 706-14-1 du Code de procédure pénale)
Madame, Monsieur le Président,
1. Les faits. Le [DATE], à [ADRESSE], lors des violences urbaines, [MON VÉHICULE [MARQUE, MODÈLE, IMMATRICULATION] A ÉTÉ DÉTRUIT PAR INCENDIE / MES BIENS ONT ÉTÉ DÉTRUITS OU DÉGRADÉS : ___]. Plainte déposée le [DATE], récépissé n° [NUMÉRO].
2. [CAS DU VÉHICULE INCENDIÉ] Conditions de l'article 706-14-1. Au moment des faits :
le véhicule était immatriculé à mon nom (certificat d'immatriculation joint) ;
le contrôle technique était à jour (procès-verbal du [DATE] joint) ;
le véhicule était assuré au moins en responsabilité civile (attestation [NOM DE L'ASSUREUR], contrat n° [NUMÉRO], jointe).
Mes ressources ne dépassent pas 1,5 fois le plafond prévu par le premier alinéa de l'article 706-14 (avis d'imposition joint).
[CAS DES AUTRES BIENS] Conditions de l'article 706-14. Je ne peux obtenir à aucun titre une réparation effective et suffisante de mon préjudice : [MON ASSURANCE NE COUVRE PAS CE RISQUE / A REFUSÉ / N'A PAYÉ QUE ___ €]. Cette situation me place dans une situation matérielle [ET / OU] psychologique grave : [EXPLIQUEZ — P. EX. VÉHICULE INDISPENSABLE POUR ALLER TRAVAILLER, PERTE DE BIENS DE PREMIÈRE NÉCESSITÉ]. Mes ressources sont inférieures au plafond prévu par l'article 706-14 (avis d'imposition joint).
3. Préjudice. Valeur du bien : [MONTANT] € ; indemnité reçue d'autres sources : [MONTANT] € ; montant demandé : [MONTANT] €.
Je vous demande de m'allouer une indemnité de [MONTANT] €.
Pièces jointes : récépissé de plainte ; photographies ; justificatifs de propriété et de valeur ; [CERTIFICAT D'IMMATRICULATION, CONTRÔLE TECHNIQUE, ATTESTATION D'ASSURANCE] ; réponse de l'assureur ; dernier avis d'imposition ; pièce d'identité ; RIB.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Président, l'expression de ma considération distinguée.
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[PRÉNOM NOM]
AVANT D'ENVOYER — supprimez cette partie
Assureur : le délai de déclaration de votre contrat ne peut pas être inférieur à 5 jours ouvrés, 2 jours ouvrés en cas de vol (art. L. 113-2, 4°, Code des assurances). Une assurance au tiers seule ne couvre en général pas l'incendie de votre propre véhicule : lisez vos garanties.
CIVI, véhicule incendié : possible si le véhicule était immatriculé, à jour du contrôle technique et assuré, et si vos ressources ne dépassent pas 1,5 fois le plafond de l'article 706-14 (art. 706-14-1 du Code de procédure pénale). Vous n'avez pas à prouver une situation grave.
CIVI, autres biens : il faut ne pouvoir être indemnisé par personne d'autre, être dans une situation matérielle ou psychologique grave et avoir des ressources sous le plafond (art. 706-14).
Délai CIVI : 3 ans à compter des faits ; si des poursuites pénales ont lieu, le délai court jusqu'à 1 an après la décision définitive (art. 706-5).
L'État aussi : pour la part non couverte, une demande à l'État est possible au titre de l'article L. 211-10 du Code de la sécurité intérieure (modèle « Demande au préfet »).
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