Teks dokumen
[KOTA], [TANGGAL SURAT]
Nomor [NOMOR SURAT, JIKA ADA]
Lampiran [JUMLAH] berkas
Perihal Penolakan Pemutusan Hubungan Kerja dan Permohonan Perundingan Bipartit
Kepada Yth.
[NAMA PIMPINAN / KEPALA BAGIAN SDM]
[NAMA PERUSAHAAN]
[ALAMAT PERUSAHAAN]
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap [NAMA LENGKAP]
NIK (KTP) [NIK]
Nomor induk karyawan [NOMOR INDUK KARYAWAN]
Jabatan / bagian [JABATAN / BAGIAN]
Status hubungan kerja [PKWT / PKWTT]
Mulai bekerja [TANGGAL MULAI BEKERJA]
Alamat [ALAMAT]
Telepon / e-mail [NOMOR TELEPON] / [E-MAIL]
dengan ini menyampaikan bahwa pada tanggal [TANGGAL DITERIMA] saya telah menerima surat pemberitahuan pemutusan hubungan kerja Nomor [NOMOR SURAT PEMBERITAHUAN] tanggal [TANGGAL SURAT PEMBERITAHUAN] (terlampir), yang menyatakan bahwa hubungan kerja saya akan berakhir pada tanggal [TANGGAL PHK] dengan alasan [ALASAN PHK MENURUT PERUSAHAAN].
Sesuai dengan Pasal 39 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021, dengan surat ini saya menyatakan menolak pemutusan hubungan kerja tersebut, dengan alasan sebagai berikut:
1. [ALASAN 1 — misalnya: alasan PHK tidak sesuai dengan fakta, atau tidak pernah ada surat peringatan sebelumnya]
2. [ALASAN 2 — misalnya: hak-hak akibat PHK tidak dicantumkan atau perhitungannya tidak sesuai]
3. [ALASAN 3 — jika ada]
Sesuai dengan Pasal 39 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021 dan Pasal 3 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial, saya mengajukan permohonan agar perbedaan pendapat ini diselesaikan melalui perundingan bipartit secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Saya mengusulkan perundingan pertama dilaksanakan pada:
Hari / tanggal [HARI, TANGGAL]
Waktu [JAM]
Tempat [TEMPAT / TAUTAN RAPAT DARING]
Saya memohon agar setiap perundingan dibuatkan risalah yang ditandatangani oleh para pihak, sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004.
Apabila perundingan bipartit tidak mencapai kesepakatan, saya akan mencatatkan perselisihan ini kepada instansi yang bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan setempat sesuai dengan Pasal 4 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004.
Demikian surat ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[TANDA TANGAN]
[NAMA LENGKAP]
Tembusan:
1. [PENGURUS SERIKAT PEKERJA/SERIKAT BURUH DI PERUSAHAAN, JIKA ADA]
2. Arsip
Lampiran:
1. Salinan surat pemberitahuan PHK Nomor [NOMOR SURAT PEMBERITAHUAN]
2. [DOKUMEN PENDUKUNG — perjanjian kerja, slip gaji, surat peringatan, dan lain-lain]
TANDA TERIMA
Surat penolakan PHK dari [NAMA LENGKAP] telah diterima oleh:
Nama [NAMA PENERIMA]
Jabatan [JABATAN PENERIMA]
Tanggal dan jam [TANGGAL, JAM]
Tanda tangan
Kolom dalam [KURUNG SIKU] wajib diisi atau dihapus. Pilihan dipisahkan dengan garis miring (misalnya [PKWT / PKWTT]). © Layers (layers.md), lisensi CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Templat ini bukan nasihat hukum.
Balas dokumen ini atau dapatkan pengingat tenggat: https://layers.md/id/surat-penolakan-phk?from=reply-id-penolakan-phk