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BENEFICIÁRIO OPERADORA
[NOME COMPLETO DO BENEFICIÁRIO] [NOME DA OPERADORA]
CPF: [CPF] Registro ANS nº [NÚMERO DE REGISTRO NA ANS]
Carteirinha nº [NÚMERO DA CARTEIRINHA] Ouvidoria: [E-MAIL / TELEFONE / SITE DA OUVIDORIA]
Plano: [NOME DO PLANO] · [INDIVIDUAL / COLETIVO EMPRESARIAL / COLETIVO POR ADESÃO]
[E-MAIL] · [TELEFONE]
[CIDADE], [DATA].
À Ouvidoria da [NOME DA OPERADORA]
PEDIDO DE REANÁLISE DE NEGATIVA DE COBERTURA
Ref.: Protocolo de atendimento nº [NÚMERO DO PROTOCOLO] · Solicitação de [PROCEDIMENTO] em [DATA DA SOLICITAÇÃO]
Prezados,
Eu, [NOME COMPLETO], [beneficiário(a) titular / responsável legal pelo(a) beneficiário(a) [NOME DO PACIENTE], carteirinha nº [NÚMERO]], venho requerer a reanálise da solicitação abaixo, com base no art. 16 da Resolução Normativa ANS nº 623/2024.
1. A solicitação
Item Dados
Procedimento ou serviço [NOME DO PROCEDIMENTO, EXAME, CIRURGIA, INTERNAÇÃO OU TERAPIA]
Código (se houver) [CÓDIGO TUSS]
Médico(a) solicitante [NOME], CRM [NÚMERO/UF]
Caráter [ELETIVO / URGÊNCIA / EMERGÊNCIA]
Data da solicitação [DATA]
Protocolo [NÚMERO DO PROTOCOLO]
2. A resposta da operadora (marque a opção aplicável)
( ) Negativa recebida em [DATA DA NEGATIVA], com o seguinte motivo: "[TRANSCREVA O MOTIVO INFORMADO]".
( ) Sem resposta conclusiva até hoje, embora já tenha passado o prazo de [5 (cinco) / 10 (dez)] dias úteis do art. 12, inciso II, da RN nº 623/2024.
( ) Resposta genérica, como "em análise" ou "em auditoria", que não é admitida pelo art. 12, § 5º, da RN nº 623/2024.
( ) Caso de urgência ou emergência, que deveria ter sido respondido imediatamente (art. 12, inciso I).
3. Por que peço a reanálise
[EXPLIQUE COM SUAS PALAVRAS: por que o procedimento é necessário, o que diz o relatório médico, por que a cobertura está prevista no contrato ou na lista da ANS, e quais são os riscos da espera.]
Lembro que, havendo negativa, a operadora deve informá-la por escrito, de forma detalhada e em linguagem clara, com a indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a justifique, em formato que permita impressão ou download, independentemente de pedido do beneficiário (art. 14 da RN nº 623/2024).
4. Pedidos
Diante do exposto, requeiro:
a) a reanálise da solicitação pela Ouvidoria e a autorização do procedimento;
b) caso a negativa seja mantida, o envio da negativa por escrito, com o motivo detalhado e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta (art. 14);
c) a resposta no prazo de até 7 (sete) dias úteis contados deste requerimento (art. 16, § 1º, inciso III);
d) o número de protocolo deste pedido;
e) cópia, sem custo, dos registros e gravações dos meus atendimentos sobre esta solicitação (art. 19).
Informo que, sem solução, registrarei reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e adotarei as medidas judiciais cabíveis.
Atenciosamente,
______________________________
[NOME COMPLETO]
CPF: [CPF]
Anexos:
1. Pedido médico e relatório do(a) médico(a) assistente.
2. [NEGATIVA RECEBIDA, SE HOUVER].
3. Cópia da carteirinha e do documento de identidade.
4. [EXAMES E OUTROS DOCUMENTOS].
Responder a este documento ou receber lembrete do prazo: https://layers.md/pt-br/plano-de-saude-negou-cobertura-reanalise?from=reply-br-plano-negativa