Texte du document
Envoi par lettre recommandée, copie par courriel à votre courtier ou à votre assureur.
Expéditeur (assuré) :
[DÉNOMINATION], [SRL / SA / ENTREPRISE INDIVIDUELLE], numéro d'entreprise [BE 0___.___.___]
Représentée par [PRÉNOM NOM], [QUALITÉ]
[ADRESSE DU COMMERCE, CODE POSTAL, COMMUNE]
[TÉLÉPHONE] · [COURRIEL]
[NOM DE L'ASSUREUR] — Service sinistres
[VIA LE COURTIER ___, LE CAS ÉCHÉANT]
[ADRESSE]
Police / contrat : [INCENDIE RISQUES SIMPLES / MULTIRISQUE COMMERCE] n° [NUMÉRO]
Garanties concernées : [DÉGÂTS AUX BIENS — CONFLITS DU TRAVAIL ET ATTENTATS (ÉMEUTES, MOUVEMENTS POPULAIRES), VANDALISME, BRIS DE VITRAGES, VOL, CHÔMAGE COMMERCIAL / PERTES D'EXPLOITATION]
[COMMUNE], le [DATE]
Objet : Déclaration de sinistre — dégradations et pillage du [DATE] lors des émeutes à [COMMUNE]
Madame, Monsieur,
Conformément à l'article 74 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, je vous donne avis du sinistre suivant, survenu dans les locaux assurés au titre du contrat cité en référence.
1. Les faits
Date et heure : le [DATE], vers [HEURE].
Lieu : [ADRESSE DU COMMERCE].
Circonstances : en marge des manifestations et des émeutes du [DATE] à [COMMUNE], des individus ont [BRISÉ LA VITRINE, FORCÉ LE VOLET, DÉGRADÉ LE MOBILIER ET EMPORTÉ DES MARCHANDISES].
Date à laquelle j'ai eu connaissance du sinistre : le [DATE].
Plainte : déposée le [DATE] auprès de la zone de police [NOM], procès-verbal n° [NUMÉRO] (copie ou attestation jointe).
Mesures prises pour limiter le dommage : [VITRINE FERMÉE PAR DES PANNEAUX, SERRURIER, GARDIENNAGE] le [DATE] — factures jointes.
2. Les dommages (estimation provisoire)
Poste Description Montant estimé (HTVA)
Bâtiment / aménagements [VITRINE, PORTE, VOLET, ENSEIGNE] [MONTANT] €
Matériel et mobilier [CAISSE, TERMINAL DE PAIEMENT, ÉCRANS, ÉTAGÈRES] [MONTANT] €
Marchandises volées selon inventaire joint — valeur d'achat [MONTANT] €
Marchandises détruites ou abîmées selon inventaire joint [MONTANT] €
Frais de nettoyage, gardiennage, mesures d'urgence [PANNEAUX, SERRURIER, NETTOYAGE] [MONTANT] €
Total provisoire [MONTANT] €
L'inventaire détaillé (référence, quantité, prix d'achat, justificatif) est joint et sera complété.
3. Chômage commercial / pertes d'exploitation
Le commerce est [FERMÉ DEPUIS LE [DATE] / OUVERT EN ACTIVITÉ RÉDUITE DEPUIS LE [DATE]]. Réouverture prévue : [DATE].
Chiffre d'affaires de la même période l'an dernier : [MONTANT] € par semaine. Taux de marge brute habituel : [___] %.
Perte de chiffre d'affaires estimée à ce jour : [MONTANT] €, soit une perte de marge brute de [MONTANT] €. Le calcul jour par jour est joint et sera mis à jour.
[SI VOTRE CONTRAT NE COMPREND PAS CETTE GARANTIE, SUPPRIMEZ CETTE PARTIE OU INDIQUEZ-LE.]
4. Mes demandes
1. Enregistrer le présent sinistre et m'adresser un numéro de dossier.
2. Désigner un expert dans les meilleurs délais et m'indiquer la date de sa visite. [LES LIEUX RESTENT EN L'ÉTAT JUSQU'AU [DATE], SAUF MESURES D'URGENCE.]
3. Me verser une avance sur l'indemnité dès que possible, compte tenu des besoins de trésorerie du commerce.
4. M'indiquer par écrit les garanties, plafonds et franchises applicables à ce sinistre.
5. [SI LE DÉLAI DE VOTRE CONTRAT EST DÉPASSÉ :] Prendre acte que le présent avis est donné aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire, compte tenu de [LA FERMETURE DU CENTRE-VILLE / L'INTERDICTION D'ACCÈS / LA REMISE EN SÉCURITÉ DES LIEUX], au sens de l'article 74, § 1er, alinéa 2, de la loi du 4 avril 2014.
Pièces jointes
1. Copie ou attestation de la plainte (numéro de procès-verbal).
2. Photographies et vidéos datées des dégâts ([NOMBRE] fichiers).
3. Inventaire des biens volés et détruits, avec factures d'achat ou relevés de stock.
4. Devis ou factures de réparation et de mesures d'urgence.
5. Calcul de la perte de chiffre d'affaires (même période de l'an dernier).
6. Extrait de la Banque-Carrefour des Entreprises ; coordonnées bancaires.
Je reste à la disposition de l'expert pour toute visite et tout document complémentaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
______________________________
[PRÉNOM NOM], [QUALITÉ]
[DÉNOMINATION]
AVANT D'ENVOYER — supprimez cette partie
Délai : l'avis doit être donné dès que possible et au plus tard dans le délai fixé par votre contrat. Si ce délai est dépassé, l'assureur ne peut pas s'en prévaloir lorsque l'avis a été donné aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire (art. 74, § 1er, loi du 4 avril 2014). En cas de doute, déclarez tout de suite, même avec une estimation incomplète.
Retard ou oubli : l'assureur peut seulement réduire sa prestation à concurrence du préjudice qu'il a subi ; il ne peut refuser sa garantie qu'en cas d'intention frauduleuse (art. 76).
Limiter le dommage : vous devez prendre toutes mesures raisonnables pour prévenir et atténuer les conséquences du sinistre (art. 75) ; gardez les factures.
Ne jetez rien avant le passage de l'expert, sauf ce qui est dangereux : photographiez d'abord.
Prescription : 3 ans pour toute action contre l'assureur (art. 88). Une déclaration faite en temps utile interrompt la prescription jusqu'à ce que l'assureur fasse connaître sa décision par écrit (art. 89, § 3).
Les champs entre [CROCHETS ET EN MAJUSCULES] sont à compléter ou à supprimer. Les choix possibles sont séparés par une barre oblique. © Layers (layers.md), licence CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Modèle, pas un conseil juridique.
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