Testo del documento
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 — Testo unico sulla documentazione amministrativa)
Spett.le [AMMINISTRAZIONE O UFFICIO DESTINATARIO]
Il/La sottoscritto/a [COGNOME E NOME], nato/a a [COMUNE DI NASCITA] ([PROV.]) il [GG/MM/AAAA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE DI RESIDENZA] ([PROV.]) in [VIA / PIAZZA E NUMERO CIVICO], CAP [CAP], telefono [TELEFONO], e-mail [E-MAIL],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 del medesimo decreto),
DICHIARA
(barrare le voci che interessano)
☐ di essere nato/a a [COMUNE DI NASCITA] ([PROV.]) il [GG/MM/AAAA];
☐ di essere residente a [COMUNE DI RESIDENZA] ([PROV.]), in [VIA / PIAZZA E NUMERO CIVICO], CAP [CAP];
☐ di essere cittadino/a [ITALIANA / DELLO STATO …];
☐ che la propria famiglia anagrafica è composta come segue:
Cognome e nome Luogo e data di nascita Rapporto con il/la dichiarante Codice fiscale
[COGNOME E NOME] [LUOGO, GG/MM/AAAA] dichiarante [CODICE FISCALE]
[COGNOME E NOME] [LUOGO, GG/MM/AAAA] [RAPPORTO] [CODICE FISCALE]
[COGNOME E NOME] [LUOGO, GG/MM/AAAA] [RAPPORTO] [CODICE FISCALE]
[COGNOME E NOME] [LUOGO, GG/MM/AAAA] [RAPPORTO] [CODICE FISCALE]
[COGNOME E NOME] [LUOGO, GG/MM/AAAA] [RAPPORTO] [CODICE FISCALE]
[COGNOME E NOME] [LUOGO, GG/MM/AAAA] [RAPPORTO] [CODICE FISCALE]
☐ di essere in possesso del seguente titolo di studio: [TITOLO DI STUDIO], conseguito presso [ISTITUTO O UNIVERSITÀ] di [CITTÀ] nell’anno [ANNO], con votazione [VOTAZIONE];
☐ altro (stati, qualità personali e fatti dell’art. 46): [ALTRO STATO O FATTO DELL’ART. 46, ES. STATO CIVILE, QUALITÀ DI STUDENTE].
La presente dichiarazione è resa ai fini di: [ISCRIZIONE SCOLASTICA, BONUS, CAMBIO DEL MEDICO …]
Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data: [LUOGO], [GG/MM/AAAA]
Il/La dichiarante
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(firma leggibile)
Istruzioni — questa pagina non si consegna
Da sapere prima di firmare • Firma senza autentica: la dichiarazione sostitutiva di certificazione è sottoscritta dall’interessato e prodotta al posto del certificato (art. 46). Nessun notaio, nessun ufficio comunale. • Se la consegnate insieme a una domanda per posta, e-mail o tramite un’altra persona, allegate la fotocopia non autenticata di un documento d’identità (art. 38, comma 3). • Non si paga il bollo (art. 37). Vale per lo stesso tempo del certificato che sostituisce (art. 48). • Pubbliche amministrazioni e gestori di pubblici servizi non possono chiedervi il certificato e devono accettare la dichiarazione (artt. 40 e 74). • Dichiarazioni false: punite dal codice penale, con la pena aumentata da un terzo alla metà; la dichiarazione si considera fatta a pubblico ufficiale (art. 76). Chi dichiara il falso perde anche il beneficio ottenuto (art. 75).
Modulo basato sul D.P.R. 445/2000 (testo vigente su Normattiva: artt. 37, 38, 40, 46, 48, 74, 75, 76). Se l’ufficio ha un proprio modulo, potete usare quello.